Inschrijfformulier individuele sessie

Ik schrijf me in voor
een individuele coachingsessieeen individuele yogasessie

Aanhef
---De heerMevrouw

Voornaam *

Achternaam *

Telefoonnummer

E-mailadres *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Geboortedatum

Dieetwensen (ivm lunch)

Mentale flexibiliteit

Hoe omschrijft u uw huidige gemoedstoestand?

Heeft u de laatste tijd moeite met concentreren?

Ervaart u stress in uw dagelijkse leven?
---Niet tot weinigRegelmatig (1 keer per week)Vaak (dagelijks)

Hoe is uw slaappatroon?
---Goed, ik slaap door en ben fit als ik ontwaakIk slaap moeilijk inIk heb last van slapeloosheid en word ’s nachts 1 of meer keren wakker

Fysieke gesteldheid, blessures of aandoeningen

Heeft u fysieke klachten?
---NeeJa

Zo ja, sinds wanneer heeft u deze klachten?

Waarin uiten deze klachten zich?

Bent u met deze klacht naar een huisarts of specialist geweest?
---JaNee

Zo ja, wat is diens diagnose?

Heeft u met uw arts/specialist overlegd dat u yoga gaat doen?
---JaNee

Wat is zijn/haar aanbeveling?

Bent u zwanger?
---JaNee

Gebruikt u pijnstillers?
---JaNee

Doet u aan sport, zo ja, wat en hoe vaak?

Aanvullende informatie

Algemene voorwaarden/Privacyverklaring
Bij gebruik van dit formulier stemt u in met de opslag en verwerking van de verstrekte gegevens, de privacyverklaring en de algemene voorwaarden.

*) De met * gemarkeerde velden zijn verplicht